Intuitive Surgical: Världsledande inom robotkirurgi

Amerikanska Intuitive Surgical ($263) är ett medicinteknikbolag som utvecklar och säljer system för robotassisterad kirurgi.

Bolagets system da Vinci fick FDA-godkännande i USA år 2000 då bolaget även börsnoterades på Nasdaq. Systemet har sitt ursprung från forskning kopplat till det amerikanska försvaret där tanken var att kunna operera patienter på distans via kirurgrobotar.

Intuitive har nu drygt 7300 system för robotkirurgi installerade världen över och är därmed klart ledande med en marknadsandel på cirka 80% globalt sett inom området. 2021 utfördes 1,5 miljoner operationer med bolagets robotar.

Under 2017 löpte några viktiga patent ut för da Vinci-roboten. Ett antal andra bolag håller nu på att utveckla och lansera konkurrerande lösningar inom området. Marknadspenetrationen för robotar är fortsatt låg (gissningsvis runt 3-4%) och tillväxtmöjligheterna är med andra ord fortsatt goda.

Intuitive grundades 1995 och har huvudkontor i Sunnyvale i Kalifornien och totalt 10 000 anställda. Gary S. Guthart har varit VD sedan 2010. Han äger drygt 1,2 miljoner aktier, värda cirka 330 miljoner dollar.

Försäljningen har ökat med 15-16% per år i snitt senaste åren. Bruttomarginalen uppgår till runt 70% och rörelsemarginalen har varit 30,5% i snitt senaste åtta åren.

Intäkterna genereras från system-försäljning av kirurgrobotarna (28% av omsättningen R12M), kort och gott kapitalutrustningen. Ett robotkirurgisystem till kund kostar mellan 6-27 Mkr (0,5 – 2,5 miljoner dollar) beroende på modell, konfiguration och geografi. I snitt runt 20 Mkr.

Dessutom erhåller Intuitive intäkter från instrument och förbrukningsvaror (56% av intäkterna) samt service för systemen (16%). Kunderna erbjuds även att köpa robotarna via ett leasing-upplägg. Totalt står de återkommande intäkterna för 75% av koncernens intäkter (70% år 2015 jämförelsevis). Intuitive säljer nu bolagets fjärde generation av da Vinci-robotarna.

Geografiskt sett står USA för två tredjedelar av intäkterna och Övriga världen för resterande 33%.

Mindre smärta och blödningsrisk

Robotassisterad kirurgi genomförs via titthål, på branschspråk kallat laparaskopi och är etablerat i Sverige sedan cirka 15 år tillbaka. Kirurgrobotarna används vid ingrepp som prostataoperationer, gynekologi, urologi samt inom övrig bukkirurgi. Kort och gott när kirurger opererar i små utrymmen.

Till skillnad från traditionell öppen operation står kirurgen inte vid patienten utan styr roboten från en konsol med datorskärm i en annan del av rummet, eller potentiellt på en annan plats. En kamera överför bilder och kirurgen fjärrstyr alla instrument med hjälp av en styrspak. Roboten styrs alltså av en kirurg. På sikt är det dock troligt att roboten själv kommer kunna göra vissa moment automatiskt.

Fördelen med robotassisterad kirurgi är att ingreppen blir mer precisa och säkrare utan darrningar eller oavsiktliga rörelser. Dessutom ger ingreppen mindre smärta och blödningsrisk samt kortare vårdtid. Patienterna kan vanligtvis lämna sjukhuset fortare vilket sparar vårdkostnader. Ärren efter såren blir också mindre.

För kirurgen finns dessutom ergonomiska fördelar då de inte behöver stå böjd över patienten. För sjukhusen är nackdelen de höga investeringskostnaderna. Det krävs att utrustningen används mycket för att investeringen skall betala sig.

Ökad konkurrens att vänta

Som vi skrev inledningsvis har några centrala patent löpt ut vilket öppnat upp marknaden för andra aktörer. Amerikanska Stryker förvärvade Mako Surgical år 2013 och är särskilt inriktade på ortopedisk robotassisterad kirurgi. Enligt branschbedömare har Stryker en marknadsandel på cirka 9%.

Ett antal större medicinteknikbolag håller på att utveckla och/eller lansera system för kirurgirobotar. Exempelvis giganten Johnson & Johnson som genom dotterbolaget Auris Health utvecklar roboten Ottava. J&J förvärvade Auris år 2019 för 3,4 miljarder dollar. Lanseringen har blivit försenad och Ottava säljs ännu inte kommersiellt.

En annan stor spelare är Medtronic med deras system Hugo. Medtronic har erhållit marknadsgodkännande i Europa, Latinamerika, och delar i Asien (exempelvis Japan som för övrigt är världens tredje största marknad för robotkirurgi). Systemet har ännu inte fått FDA-godkännande i USA. Exakt när det väntas ske har Medtronic inte kommunicerat. Men gissningsvis kan ett marknadsgodkännande i USA vara på plats under 2023 eller 2024.

Brittiska CMR Surgical (hette tidigare Cambridge Medical Robotics) grundades 2014 och lanserade systemet Versius år 2019. Operationsroboten har marknadsgodkännande i Europa, Asien, Australien, Latinamerika och Mellanöstern. Konkurrensfördelarna CMR lyfter fram är att Versius är litet och portabelt. Systemet är ännu inte godkänt för försäljning i USA. CMR är onoterat.

Tyska Avatera Medical grundades 2011 och fick sitt system Avatera godkänt i Europa under 2019. Bolaget verkar ännu inte haft några större kommersiella framgångar. Systemet säljs och har börjat användas kliniskt. Bolaget Asensus Surgical grundat 2006 (hette tidigare TransEnterix) fick FDA-godkännande för systemet Senhance hösten 2017. Asensus är noterat i USA.

Bolaget Medicaroid är ett joint-venture-bolag mellan japanska Kawasaki Heavy Industries och Sysmex som äger hälften var av bolaget. Deras robot hinotori fick marknadsgodkännande i Japan år 2020. Fokus verkar initialt vara på just den japanska marknaden. Sydkoreanska Meerecompany grundades 1984 och har lanserat robotsystem kallat Revo-i i Korea.

Tillförlitlighet är A och O

Konkurrensen kommer alltså öka en hel del framöver. Ökad konkurrens kan innebära mer prispress. Samtidigt hjälps aktörerna åt att påskynda implementeringen av system för robotassisterad kirurgi. Det är positivt. Intuitive är dessutom redan den klart dominerande aktören och har en mycket stark marknadsställning då systemen har använts kliniskt under lång tid.

Kostnaden för sjukhusen att byta system är dessutom hög. Då varje robotsystem är unikt krävs specifik träning för respektive system. Svenska Surgical Science säljer simuleringsmjukvara till flera av de stora spelarna, Intuitive inkluderad. Att systemen fungerar och är tillförlitliga är också centralt. Intuitive uppger att bolagets system har en mycket hög tillförlitlighet på 99,9%.

Stark marknadstillväxt

Marknaden väntas växa med cirka 17-20% per år mellan 2021 och 2031 enligt branschbedömare. Tillväxten drivs dels av demografiska faktorer såsom en växande åldrande befolkning dels av ökad digitalisering. Utöver da Vinci-roboten säljer Intuitive systemet Ion som används för att upptäcka lungcancer.

Intuitive påverkades likt andra medicinteknikbolag negativt under pandemin då antalet operationer minskade och stor andel elektiv kirurgi (planerade ingrepp) ställdes in och sköts upp. Under 2018 och 2019 var tillväxten i antal ingrepp för Intuitives da Vinci-robot cirka 18% per år. Från 2019 till 2021 sjönk tillväxttakten i antalet ingrepp till 14% per år. Ifjol utfördes 1,5 miljoner ingrepp med bolagets system. Intuitive bedömer själva att det potentiellt skulle kunna genomföras 6 miljoner ingrepp per år, givet att penetrationen ökar. Och upp emot 20 miljoner ingrepp årligen på lång sikt.

Bolagets fokus framöver är att fortsätta växa. Intuitive har en mycket stark position i USA och vill ytterligare stärka sin marknadsledande ställning utanför USA. I årets tredje kvartal ökade antalet procedurer med 20% mot föregående år. Fjolåret påverkades som sagt negativt av pandemin.

305 stycken robotar installerades vilket var en nedgång på 9% jämfört med Q3 2021 (336 st). Den 30 september uppgick antal installerade system till 7364 stycken, upp 13% mot fjolåret (6525 st). Vid årsskiftet 2021/22 var 62% av systemen installerade i USA, 18% i EU, 16% i Asien samt 5% i övriga världen. Intäkterna i tredje kvartalet steg med 11% till 1,56 miljarder dollar. Ebit-marginalen var 25,6% (31,5).

Kommande år skissar vi på 13% årlig tillväxt. Det är i linje med analytikerkonsensus och något lägre än marknadstillväxten. Givet den ökade konkurrensen så är det rimligt att tro att Intuitive kommer tappa marknadsandelar på sikt. Vi räknar med en rörelsemarginal på 34% år 2024. Använder vi en multipel på 35 gånger rörelsevinsten finns 10% uppsida givet våra antaganden.

Intuitive Surgical har en unik och dominant marknadsposition med 80% marknadsandel globalt sett. Andelen operationer som utgörs med hjälp av robotassisterad kirurgi är fortsatt låg i förhållande till den långsiktiga potentialen.

Konkurrensen har och kommer öka på marknaden rejält kommande år. Risken är att flera av konkurrenterna kommer börja konkurrera med lägre priser. Än så länge verkar så inte vara fallet då flera konkurrerande lösningar prissätts i nivå med da Vinci-systemet. Gary S. Guthart har varit VD i mer än 10 år och äger mycket aktier.

Intuitive har begåvats med en hög värdering. För att äga aktien behöver man ha tilltro att multiplarna inte sjunker. Vid ställer oss vid sidlinjen och rådet blir neutral.